A “PORTARIA Nº 492, DE 31 DE AGOSTO DE 2007”, estipula condições clinicas, médicas infraestrutura necessárias para o tratamento eficaz do paciente com obesidade grave.

Preparamos um resumo dos principais tópicos sobre a estrutura correta para a cirurgia de Obesidade.

DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO AO PACIENTE COM OBESIDADE GRAVE

O hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave constitui-se na referência para o tratamento da obesidade grave, de acordo com as normas descritas nesta Portaria e anexos. A sua estrutura física, equipamentos e recursos humanos especializados devem garantir o acesso e assegurar a qualidade do processo diagnóstico e terapêutico, clínico e cirúrgico, visando a alcançar impacto positivo na sobrevida, com menor morbidade e melhor qualidade de vida, do obeso grave.

1. AVALIAÇÃO INICIAL E ESPECIALIZADA DO OBESO GRAVE

A avaliação especializada é feita por médico ou equipe, em ambulatório isolado ou hospitalar de atenção especializada (média complexidade) ou em ambulatório de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave, e deve contemplar todos os itens dos formulários da portaria 492.

2. FLUXOS DE ENCAMINHAMENTO

Se o resultado da avaliação inicial for indicativo de cirurgia bariátrica, os seguintes encaminhamentos são possíveis, respectivamente:

• 1) da atenção básica, para consulta na atenção especializada;
• 2) da atenção especializada, para consulta em hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave; ou
• 3) permanência do doente avaliado nesse mesmo hospital.

As secretarias estaduais de saúde devem regular esses encaminhamentos e manter sob regulação a lista de espera por cirurgia bariátrica nos hospitais credenciados/habilitados como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade Grave.

3. INDICAÇÕES DE CIRURGIA BARIÁTRICA

A cirurgia bariátrica tem as seguintes indicações:

• a. Portadores de obesidade mórbida com IMC (índice de massa corpórea) igual ou maior do que 40 Kg/m2, sem co-morbidades e que não responderam ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado durante pelo menos dois anos e sob orientação direta ou indireta de equipe de hospital credenciado/habilitado como Unidade de Assistência de Alta Complexidade ao Paciente Portador de Obesidade.
• b. Portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com co-morbidades que ameaçam a vida.
• c. Pacientes com IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas ou agravadas pela obesidade.

Porém, os seguintes critérios devem ser observados:

• a. excluir os casos de obesidade decorrente de doença endócrina (por exemplo, Síndrome de Cushing devida a hiperplasia supra-renal);
• b. respeitar os limites da faixa etária de 18 a 65 anos, e o tratamento cirúrgico não deve ser realizado antes de as epífises de crescimento estarem consolidadas nos jovens;
• c. o doente ter capacidade intelectual para compreender todos os aspectos do tratamento, bem como dispor de suporte familiar constante;
• d. o doente e os parentes que o apoiam assumirem o compromisso com o seguimento pós-operatório, que deve ser mantido indefinidamente;
• e. o doente não apresentar alcoolismo ou dependência química a outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio.

4. PREPARO DO PACIENTE

O paciente de obesidade mórbida apresenta uma maior incidência de doenças associadas, entre elas diabete mellitus, hipertensão arterial, apneia do sono, doenças pulmonares e cardiopatia isquêmica. Tal situação clínica determina um maior risco cirúrgico, tanto na mortalidade quanto na morbidade pela cirurgia bariátrica.

4.1. Fase Inicial

• a) Avaliação pelo cirurgião – o paciente deve ser entrevistado pelo cirurgião que deve colher o máximo de informação sobre a história clínica do candidato à cirurgia bariátrica. O exame físico permite quantificar o grau de obesidade e suas conseqüências orgânicas. Também faz parte deste primeiro encontro uma explicação criteriosa sobre o tratamento cirúrgico e suas bases lógicas, potenciais complicações operatórias e pós-operatórias e as medidas que devem ser adotadas para evitá-las. É importante que o paciente tenha consciência e aceitação das medidas dietéticas pós-operatórias que serão necessárias para o êxito do tratamento. Parentes, responsáveis ou amigos devem estar presentes e ser estimulados a participar desse diálogo.
• b) Avaliação por clínico ou endocrinologista – uma avaliação especializada deverá ser realizada quanto à situação do doente complicado do ponto de vista endocrinológico, a fim de ter o tratamento e o acompanhamento adequados.
•  
• c) Avaliação e preparo psicológico – nessa fase, transtornos do humor, do comportamento alimentar e outros relevantes para o tratamento cirúrgico da obesidade devem ser abordados, orientados e tratados, se presentes.

4.2. Fase Secundária

Cumprida a fase inicial e havendo indicação e concordância para o tratamento cirúrgico, deve-se prosseguir na avaliação pré-operatória necessária a uma operação de grande porte:

• a) Avaliação cardiológica.
• b) Avaliação respiratória.
• c) Avaliação endoscópica.
• d) Avaliação ultra-sonográfica.
• e) Avaliação odontológica.
• f) Avaliação de risco cirúrgico.
• g) Nessa fase secundária, o monitoramento nutricional é importante já que hábitos alimentares incorretos são cada vez mais frequentes. Caberá ao nutricionista ou nutrólogo desenvolver um programa de reeducação alimentar que possibilitará perda de peso no pré-operatório.
• h) Também nessa etapa, os candidatos ao tratamento cirúrgico são obrigados a frequentar as reuniões do grupo multidisciplinar, realizadas mensalmente.
• i) Em algumas situações especiais, pacientes obesos mórbidos que tenham co-morbidades orgânicas graves, incluindo dificuldade séria de locomoção merecem ser internados para facilitar a realização de todos os exames do preparo pré-operatório e medidas hospitalares para diminuição de peso pré-cirúrgicas.
• j) Avaliação laboratorial.
• k) Teste para gravidez, nos casos de mulheres em período fértil.
• l) Outros exames – Nos pacientes com doença venosa de membros inferiores grave ou antecedentes de tromboembolismo, um ecodoppler de membros inferiores e região pélvica deve ser solicitado e a opinião de um especialista deve ser obtida.

4.3. Fase Terciária

Uma vez realizados todos os exames da investigação pré-operatória e o paciente liberado para a operação, este deve assinar um “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, no qual lhe são informados os aspectos éticos e legais do procedimento e as possíveis complicações da cirurgia, e estabelecido o compromisso do paciente em fazer o acompanhamento pós-operatório adequado.

5. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Os procedimentos ou categorias operatórias que têm suficiente evidência na literatura médica e experiência mundial para serem considerados testados e efetivos como cirurgias bariátricas e que alcançam os melhores resultados são os quatro abaixo:

• a) Banda gástrica ajustável;
• b) Gastroplastia vertical com banda;
• c) Desvio gástrico com Y de Roux;
• d) Derivação bilio-pancreática,

A eficácia de cada um, baseada na redução do EPI, é:

• a) Banda gástrica ajustável: 49,5 % do EPI;
• b) Gastroplastia vertical com banda: 60,2% do EPI;
• c) Desvio gástrico com Y de Roux: 70,1% do EPI; e
• d) Derivação bilio-pancreática ou Switch Duodenal: 71,7% do EPI.

Dentre os procedimentos acima, recomenda-se que se utilizem somente aqueles que levem à redução de mais de 60% do EPI (itens b, c e d) e os critérios de indicação para os três tipos de cirurgia estão descritos adiante, no item 6.

Dentre as cirurgias feitas no mundo, no momento atual, a que tem sido a mais utilizada é a redução ou desvio gástrico com Y de Roux. 

Os procedimentos cirúrgicos bariátricos podem ser realizados por via direta (aberta) ou por via laparoscópica, não havendo definição concreta e baseada em observação de longo prazo sobre as reais vantagens de uma modalidade sobre a outra. 

6. DIRETRIZES PARA A CIRURGIA BARIÁTRICA

As intervenções realizadas para o tratamento da obesidade grave obedecem a recomendações divididas em três classes fundamentais, conforme se segue:

Classe I: Há consenso quanto à indicação da realização da Cirurgia Bariátrica. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos como desta classe podem ser autorizados.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação da Cirurgia Bariátrica. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Bariátrica.

Diretrizes para Cirurgia Restritiva

Classe I

A Cirurgia Restritiva ou Gastroplastia Vertical deverá seguir os seguintes critérios de indicação:

– Quanto ao tempo e ao IMC:

1.IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade.

2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC menor do que 50 Kg/m2).

3. Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos.

4. Obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos.

– Quanto ao perfil psico-social:

5. Sem uso de álcool ou outras drogas nos últimos cinco anos.

Classe II

Há controvérsia quanto à indicação da Cirurgia de Mason nos seguintes casos:

6. Superobesidade (IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2)

Classe III

Está contra-indicada a Cirurgia de Mason nos seguintes casos:

7. Hábito de comer doce.

8. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio).

9. Usuários de álcool ou drogas.

Diretrizes para a Cirurgia Mista

Classe I

A Cirurgia Mista ou Gastroplastia com Derivação Intestinal deve seguir os seguintes critérios de indicação:

– Quanto ao tempo e ao IMC:

1. IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade e IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade

2. Obesidade mórbida tratada clinicamente por, pelo menos, dois anos sem resposta. 

3. Obesidade mórbida instalada há mais de 5 anos.

– Quanto ao perfil psico-social:

4. Perda da auto-estima

5. Difícil inclusão social (trabalho, lazer etc.) devido à obesidade.

Classe II

Há controvérsia quanto à indicação da Cirurgia de Fobi-Cappela, na seguinte situação:

7. Paciente super-super obeso (IMC maior do que 60 Kg/m2).

8. Maiores de 65 anos.

9. Menores de 18 anos.

10. Portadores de doenças do estômago (úlcera, pólipos etc.).

Classe III

Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação para a Cirurgia de Fobi-Cappela nos seguintes casos:

11. Usuários de droga ou álcool.

12. Pacientes psiquiátricos (risco de suicídio).

13.Portadores de doença endócrina (síndrome de Cushing, tumores secretores…).

14. Hipertensão portal, com varizes esôfago-gástricas.

15. Lesões da mucosa gastro-duodenal que necessitem controle.

16. Pacientes submetidos à gastrectomia parcial com reconstrução a BII.

Diretrizes para Cirurgia Predominantemente Desabsortiva

Classe I

A Gastrectomia com ou sem Desvio Duodenal, deve seguir os seguintes critérios de indicação:

– Quanto ao tempo e ao IMC:

1.  IMC igual ou maior do que 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade.

2. Doentes que necessitem de perdas acentuadas e sustentáveis (IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2).

3. Insuficiente perda de peso obtida por meio de outros procedimentos bariátricos.

4. Falha do tratamento clínico realizado por, pelo menos, dois anos.

5. Obeso mórbido há mais de cinco anos.

– Quanto ao perfil psico-social:

6. Pacientes que desejam comer maiores volumes comparados com os possíveis de serem ingeridos em caso de outras operações.

7. Perda da auto-estima.

8. Difícil inclusão social (trabalho, lazer etc.) devido à obesidade.

9. Pacientes que tenham um bom perfil de adesão a controle de longo prazo.

Classe II

Há controvérsia quanto à indicação da Cirurgia de Scopinaro ou para o Duodenal Switch, na seguinte situação:

9. Menores de 18 ou maiores de 65 anos.

10. Impossibilidade de seguir a orientação nutricional e adesão a controle de logo prazo.

11. Falta de compreensão sobre o procedimento cirúrgico indicado.

12. Síndrome de Pradder-Willi.

Classe III

Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação para a Cirurgia de Scopinaro ou para o Duodenal Switch nos seguintes casos:

13. Usuários de álcool ou outra droga.

14 . Pacientes psiquiátricos.

15. Impossibilidade ou falta de adesão a controle de longo prazo.

7. RISCOS E COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA BARIÁTRICA

Quanto à mortalidade e morbidade nos primeiros 30 dias pós-operatórios, não há parâmetros conclusivos que diferenciem as três modalidades operatórias recomendadas, mas os dados indicam que elas são mais dependentes da capacidade técnica dos cirurgiões do que do tipo de procedimento.

Já as complicações de curto e longo prazo são dependentes, primariamente, do tipo de operação realizada. O tratamento cirúrgico da obesidade grave tem repercussões nutricionais, sendo necessárias reposições com suplementos vitamínicos, que nem sempre resultam em uma resposta adequada. Pode haver também complicações digestivas como “dumping”, colelitíase, oclusão intestinal e hérnias, entre outras.

8. ACOMPANHAMENTO PÓS-OPERATÓRIO

No 15º dia do pós-operatório de cirurgia bariátrica, o doente deverá ter consulta com o cirurgião e nutricionista e receber orientação sobre como seguir indefinidamente em acompanhamento ambulatorial, conforme descrito em I-E – ROTEIRO PARA ACOMPANHAMENTO PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. Como no primeiro ano do pós-operatório ocorre a perda de peso mais relevante e aguda, o acompanhamento deverá ser mais frequente. A partir do segundo ano, o acompanhamento será anual.

9. INDICAÇÃO PARA CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA

O paciente com aderência ao acompanhamento pós-operatório poderá ser submetido à cirurgia plástica reparadora do abdome, das mamas e de membros, conforme as diretrizes para indicação de cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, descritas a seguir.

As intervenções reparadoras realizadas após o tratamento da obesidade grave, ou seja, após o emagrecimento máximo obtido, seguirão as recomendações divididas em três classes fundamentais:

Classe I: Há consenso quanto à indicação da realização da Cirurgia Plástica Reparadora. O consenso é resultado de estudos a partir de evidências científicas. Somente os procedimentos descritos nesta classe podem ser autorizados.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação de Cirurgia Plástica Reparadora. Procedimentos assim classificados não deverão ser autorizados.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou há contra-indicação da Cirurgia Plástica Reparadora.

Classe I:

1.  Mamoplastia: incapacidade funcional pela ptose mamária, com desequilíbrio da coluna;

2. Abdominoplastia: incapacidade funcional pelo abdome em avental e desequilíbrio da coluna;

3. Excesso de pele no braço e coxa: limitação da atividade profissional pelo peso e impossibilidade de movimentação;

4. Nas indicações 1, 2 e 3: Infecções cutâneas de repetição por excesso de pele, como infecções fúngicas e bacterianas;

5. Nas indicações 1, 2 e 3: Alterações psico-patológicas devidas à redução de peso (critério psiquiátrico).

Classe II:

6. Sem especificação.

Classe III:

7. Mamoplastia: ptose mamária, sem incapacidade funcional, desequilíbrio da coluna nem piora da auto-estima;

8. Abdominoplastia: abdome em avental, sem doenças cutâneas nem desequilíbrio da coluna;

9. Excesso de pele no braço e coxa: sem limitação da atividade profissional ou impossibilidade de movimentação;

10. Nas situações 7, 8 e 9: ausência de infecções cutâneas de repetição por excesso de pele ou ausência de redução de peso (falta de aderência ao tratamento).

https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2007/prt_0492_31_08_2007_comp.html

No próximo mês continuaremos com o tópico de cirurgia bariátrica, abordando os demais anexos.